关于做好油田职工2018年底医疗费用报销、结算等医疗保险相关工作的通知 各社会保险事务所、参保单位、定点医药机构：为做好油田职工2018年年底医疗费用报销、结算等医疗保险相关工作，现将有关事宜通知如下：一、医疗费用的结算、报销2018年1月1日至2018年12月31日期间发生的医疗费用属2018年度的结算、报销范围(12月21日至12月31日期间发生的医疗费用下一年度结算、报销)。时间的确定以医疗费收费票据为准。1、普通门(急)诊医疗费用的结算、报销对持卡使用个人医保账户结算的医药费用，各社保所要及时与对应医药机构联系，审核记账费用，按时结算。对普通门（急）诊医疗费用的报销，凡参保人员提出要求的，均要给予办理。门诊慢性病医疗费用的结算、报销各定点医院于12月22日前，将20日及以前发生的参保人员持卡结算门诊慢性病医疗费有关资料送对应的社保所审核。参保人员转诊慢性病医疗费用，要在12月25日前到社保所报销。3、住院医疗费用的审核、考核、结算、报销各定点医院于12月22日前，将20日及以前出院的参保人员持卡结算住院医疗费有关资料送对应的社保所审核。各各社保所要按照2018年度中心下达的医疗保险医疗费用考核指标，结合日常稽核、智能审核等情况，认真进行审核、考核，并提出统筹金结算意见。针对定点医院2018年住院平均统筹金完成情况及存在的问题形成书面材料，于12月27日前上报《医疗保险住院医疗费结算审批表》，审批后由中心财务基金室予以结算。2018年度参保人员局外转诊、异地安置(居住)、局外急诊以及局内现金结算发生的住院医疗费，要在12月25日前到所属社保所报销。4、职工门诊大额医疗费用结算、补助办理各定点医院于12月22日前，将20日及以前发生的参保职工持卡结算门诊大额医疗费有关资料送对应的社保所审核，12月21日及以后发生的纳入下一年度进行考核结算。参保职工因异地安置(居住)、单位长期驻外、转诊以及定点医院不具备持卡联网结算条件时发生的、使用现金结算的普通门诊医疗费，可以到社保所申办门诊大额医疗费补助。各社保所要按照相关规定，认真审核门诊大额医疗费补助的人员及费用范围，合理安排时间，按照“时间服从质量”的原则，做好门诊大额补助工作。该业务统一安排在2019年1月5日至3月31日期间办理。5、高值药品报销根据鲁社保发〔2018〕17 号文件及鲁人社〔2018〕357号文件精神，为充分发挥高值药品(具体名单见附件1)的精准保障作用，结合油田实际，对高值药品报销工作做如下安排。参参保职工符合规定使用的高值药品费用，可以到社保所申请报销。报销时须提交以下资料，高值药品使用评估表或者其他符合限定支付范围的证明材料(如住院病案复印件、门诊诊断证明、医院医嘱、基因检测报告等)、收费票据、门诊处方、住院收费明细、银行卡号等。社保所收集相关报销资料，填写《高值药品申报汇总表》(附件2)，于2019年1月15日前报送医疗工伤室。医疗工伤室组织专业人员集中审核、报销，推送收付中心统一支付。高值药品报销比例为76.5%，自负部分可以作为医疗救助申报基数。该业务审核、报销统一安排在2019年1月16日至1月31日期间办理。 二、慢性病定点医院变更及异地安置(居住)定点医院审批1、职工门诊慢性病定点医院变更。参保职工已经鉴定有恶性肿瘤、肾功能衰竭透析、精神分裂症、组织器官移植术后等四种规定病种需要变更定点医院的，由本人提出申请，就近或视医院医疗条件重新选定定点医院，填写《慢性病定点医院变更审批表》。社保所于12月25日至31日期间，在社保信息系统中予以变更。其他的肝硬化等7种规定病种不需要变更，其2019年1月1日后费用由门诊统筹解决。2、异地安置(定居)人员定点医院审批。参保人员申请办理异地安置(居住)或已经办理异地安置(居住)手续需要变更定点医院的，由本人提出申请，填写《异地安置（居住）人员医疗保险审批表》，经单位核实、签章后，各社保所于12月25日至31日在社保信息系统中予以维护(可以设置3家定点医院)。三、职工团体商业医疗保险索赔和医疗救助工作1、职工团体商业医疗保险索赔需要办理2018年度团体商业医疗保险索赔的参保职工，务必于2019年3月31前提出申请，到社保所打印《索赔申请书》，去太平洋保险公司办理索赔手续，逾期不办理相关手续的视为自动放弃。2、职工医疗救助2018年度职工医疗救助工作，社保所不再负责办理，由社保中心从社保信息系统中提取数据，生成“2018年度职工医疗救助花名册”，转交局工会，由局工会统一发放医疗救助金。2017年度及以前符合医疗救助条件的，由社保所收集材料，按照往年流程办理。四四、医疗保险个人账户金结转1、2018年度基本医疗保险个人账户金结转的人员范围为2018年12月31日在册的参保人员，结转业务在12月31日由社保中心统一处理。2、基本医疗保险个人账户金余额中2017年12月31日以前的结余资金，按3个月期整存整取银行存款年利率1.1%计息，2018年的结余资金按银行活期储蓄年利率0.35%计半年利息，本金和利息转入下年度基本医疗保险个人账户。六、有关要求1、由于医疗保险和医疗机构面临移交及政策调整，2018年度医疗保险费用年底结算、报销等工作尤为重要，时间紧、任务重，各社保所要高度重视，合理安排报销、结算时间，加强与定点医院、定点零售药店、二级单位间的协调与联系，按时完成工作，于12月27日前汇总相关台帐、报表等资料报社保中心医疗工伤室。 2、各社保所要及时将本通知传达到辖区二级单位相关部门、定点医药机构，确保年底参保人员医疗费报销、结算等工作顺利完成。 年底需报送的资料清单：1.医疗保险门诊医疗费结算审批表(城镇职工)2.医疗保险年度门诊慢性病费结算审批表(城镇职工)3.医疗保险年度住院医疗费结算审批表(城镇职工)4.城镇职工基本医疗保险门诊大额医疗费结算审批表5.高值药品申报汇总表6.年度医疗保险稽核及医疗费审核工作分析报告 附件1.高值药品信息表附附件2.高值药品申报汇总表 社会保险管理中心 二〇一八年十二月十二日
