◎中医问诊表单◎（请注意：请务必认真填写，您所填写的每一项对诊断都有参考价值！）1、您的性别：（男）；您的年龄：（25）
2、您的身高：（ 170）；体重（ 60KG）
3、您的主诉症状：（咳嗽 ）
4、您的脸色：（B）A.正常； B.较白； C.苍白； D.偏黄； E.偏红； F.偏青； G.偏黑。
5、您经常感觉怕冷吗？（ B）A.不怕冷； B.比较怕冷； C.特别怕冷，并经常感冒。
6、您身体的某些部位经常冰凉吗？（不）A.经常手脚冰凉； B.经常腹部冰凉； C.经常腰部发凉； D.其他部位发凉。
7、您身体的某些部位经常感觉发热吗？（不 ）A.脸部发热；B.身上发热；C.手脚心发热；D.身体其他部位发热。
8、您经常比别人出汗更多吗？（ 不）A.正常活动时比别人出汗更多； B.晚上睡觉特别容易出汗(即使室温正常)。
9、您舌头的胖瘦：（ C）A.舌头比较胖； B.舌头比较胖，舌边有齿痕； C.舌头比较瘦。
10、您的舌体颜色：（B ）A.很红； B.淡红；C.很白； D.发紫； E.紫暗或有淤血点。
11、您的舌苔多少：（A）A.舌苔很少； B.舌苔很厚； C.没有舌苔； D.舌苔呈片状脱落。
12、您的舌苔颜色：（A ）A.白**.稍微发黄； C.很黄； D.黄黑
13、您的舌苔润燥：（ A）A.较湿润； B.水滑； C.干燥； D.像涂了一层油脂。
14、您经常咳嗽吐痰吗？（ D）A.不咳嗽，但有痰；B.咳嗽无痰；C.咳吐黄痰；D.咳吐白痰；E.咳痰清稀；F.前述皆无
15、眼睛感觉不适吗？（ 不）A.眼睛发热，干涩；B.眼睛红肿；C.血丝很多；D.其他情况：（ ）
16、您的情绪经常波动吗？（不 ）A.经常生气； B.经常郁闷；C.工作压力大；D.经常处于矛盾纠纷之中。
17、您的饮食情况：（ A）A.食量很大； B.食量很少； C.经常呕吐； D.其他情况：（ ）
18、您的饮食习惯：（ B）A.喜食生冷；B.喜食温热；C.喜食油炸食品；D.喜食辣椒烧烤；E.其他：（ ）
19、您的饮水情况：（ B）A.经常口渴，喜饮冷水；B.口渴，喜饮热水；C.口渴，但不喜饮水；D.其他：（ ）
20、您几天一次大便或一天几次大便？（ 3）
21、排便情况：（C ）A.稀软； B.清水； C.正常成形； D.干硬 E.初头硬，后边稀软。
22、小便情况：（ A）A.量多色白； B.量少色黄； C.量多色黄； D.淋漓不尽。 E.其他：（ ）
23、睡眠情况：（ A）A.睡眠很好； B.入睡困难； C.多梦； D.醒后难入睡； E.其他：（ ）
24、有无疼痛感觉？（ 无）A.头痛； B.腰痛； C.四肢关节疼痛； D.其他：（ ）
25、胸腹感受：（ 无）A.胸闷； B.胁痛； C.腹痛； D.腹胀； E.其他：（ ）
26、听力情况：（A ）A.听力正常； B.听力较差； C.耳鸣； D.其他：（ ）
27、口中感受：（ D）A.口苦； B.口臭； C.口中粘腻； D.口水清稀量多； E.其他：（ ）28、体力情况：（ D）A.精力充沛； B.精神萎靡； C.四肢乏力困倦； D.四肢沉重； E.其他：（ ）
2、您的身高：（ 170）；体重（ 60KG）
3、您的主诉症状：（咳嗽 ）
4、您的脸色：（B）A.正常； B.较白； C.苍白； D.偏黄； E.偏红； F.偏青； G.偏黑。
5、您经常感觉怕冷吗？（ B）A.不怕冷； B.比较怕冷； C.特别怕冷，并经常感冒。
6、您身体的某些部位经常冰凉吗？（不）A.经常手脚冰凉； B.经常腹部冰凉； C.经常腰部发凉； D.其他部位发凉。
7、您身体的某些部位经常感觉发热吗？（不 ）A.脸部发热；B.身上发热；C.手脚心发热；D.身体其他部位发热。
8、您经常比别人出汗更多吗？（ 不）A.正常活动时比别人出汗更多； B.晚上睡觉特别容易出汗(即使室温正常)。
9、您舌头的胖瘦：（ C）A.舌头比较胖； B.舌头比较胖，舌边有齿痕； C.舌头比较瘦。
10、您的舌体颜色：（B ）A.很红； B.淡红；C.很白； D.发紫； E.紫暗或有淤血点。
11、您的舌苔多少：（A）A.舌苔很少； B.舌苔很厚； C.没有舌苔； D.舌苔呈片状脱落。
12、您的舌苔颜色：（A ）A.白**.稍微发黄； C.很黄； D.黄黑
13、您的舌苔润燥：（ A）A.较湿润； B.水滑； C.干燥； D.像涂了一层油脂。
14、您经常咳嗽吐痰吗？（ D）A.不咳嗽，但有痰；B.咳嗽无痰；C.咳吐黄痰；D.咳吐白痰；E.咳痰清稀；F.前述皆无
15、眼睛感觉不适吗？（ 不）A.眼睛发热，干涩；B.眼睛红肿；C.血丝很多；D.其他情况：（ ）
16、您的情绪经常波动吗？（不 ）A.经常生气； B.经常郁闷；C.工作压力大；D.经常处于矛盾纠纷之中。
17、您的饮食情况：（ A）A.食量很大； B.食量很少； C.经常呕吐； D.其他情况：（ ）
18、您的饮食习惯：（ B）A.喜食生冷；B.喜食温热；C.喜食油炸食品；D.喜食辣椒烧烤；E.其他：（ ）
19、您的饮水情况：（ B）A.经常口渴，喜饮冷水；B.口渴，喜饮热水；C.口渴，但不喜饮水；D.其他：（ ）
20、您几天一次大便或一天几次大便？（ 3）
21、排便情况：（C ）A.稀软； B.清水； C.正常成形； D.干硬 E.初头硬，后边稀软。
22、小便情况：（ A）A.量多色白； B.量少色黄； C.量多色黄； D.淋漓不尽。 E.其他：（ ）
23、睡眠情况：（ A）A.睡眠很好； B.入睡困难； C.多梦； D.醒后难入睡； E.其他：（ ）
24、有无疼痛感觉？（ 无）A.头痛； B.腰痛； C.四肢关节疼痛； D.其他：（ ）
25、胸腹感受：（ 无）A.胸闷； B.胁痛； C.腹痛； D.腹胀； E.其他：（ ）
26、听力情况：（A ）A.听力正常； B.听力较差； C.耳鸣； D.其他：（ ）
27、口中感受：（ D）A.口苦； B.口臭； C.口中粘腻； D.口水清稀量多； E.其他：（ ）28、体力情况：（ D）A.精力充沛； B.精神萎靡； C.四肢乏力困倦； D.四肢沉重； E.其他：（ ）
